ד"ר אודי פרישמן, מומחה בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד, מייסד ומנהל של חברת "פרש קונספט" העוסקת בייעוץ בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד. בעבר כיהן ד"ר פרישמן כסגן מנהל ביה"ח אסותא, מנהל אגף הבריאות בחברת הביטוח הפניקס ומנכ"ל חברת לאומית לעתיד - מנהלת הביטוח המשלים של קופ"ח לאומית.
בראשון לדצמבר 2015 יכנס לתוקף חוזר האוצר הדן בהפיכת שוק ביטוחי הבריאות כולו לשוק קבוצתי קצר טווח. היה זה המפקח על הביטוח ידין ענתבי שהצהיר (ובצדק) תחת כל עץ רענן, ששוק ביטוחי הבריאות צריך שיהיה שוק של ביטוחים קבוצתיים ולא של ביטוחי פרט.
נימוקיו הנכונים התבססו על העובדה ששוק הבריאות הינו שוק דינמי המתאפיין בהתפתחויות מהירות של טכנולוגיות רפואיות, שינויים ברמות תחלואה, שינויים בהיקף השירותים הניתנים במערכת הבריאות הציבורית ועליה כמעט בלתי מרוסנת של מדד יוקר הבריאות בארץ ובעולם.
מסיבה זו המליץ המפקח על הביטוח דאז לרכוש ביטוחי בריאות קבוצתיים שהם ביטוחים דינמיים, משתנים, מתאימים עצמם למציאות המשתנה של עולם הרפואה ולא ביטוחי פרט מקובעים שמלווים את המבוטח שלושים ארבעים ולעיתים אף יותר שנים, באותו היקף כיסוי, מבלי שהם יכולים לתת מענה לצרכים החדשים וליכולות החדשות של עולם הרפואה.
השוק הפנים את המציאות ואכן חלק ניכר ומשמעותי של שוק ביטוחי הבריאות בישראל הוא שוק קבוצתי. בקרב אוכלוסיית מבוטחים זו היה קיים חשש מה יקרה אם "הקולקטיב יסתיים" ולסוגיה זו נתן האוצר פתרון הולם כאשר קבע את חובת ההמשכיות לפוליסות סיעוד שהשתרשה בהמשך גם לפוליסות בריאות.
מוכח כבר היום כי כדאיות העסקה ללקוח בשאלה של עלות מול תועלת (שקל פרמיה מול שקל שימוש) היא הטובה ביותר בשוק ביטוחי הבריאות הקבוצתיים. אינני מכיר שום תחום שירותים אחר שבו נתח הצרכן או ניצול הלקוח את המוצר כה גדול ומשמעותי כמו בענף הזה.
אם נמשיך בסקירה ההיסטורית נראה שבהמשך, בניגוד לכל הגיון, בניגוד להמלצת ידין ענתבי ובניגוד לשכל הבריא, הקשיח המפקח את התנאים לעריכת פוליסה קולקטיבית וקבע מגבלות לגבי מי יכול להיות בעל פוליסה. במקום לעודד את השוק לרכוש ביטוחי בריאות קבוצתיים, יצר האוצר קושי נוסף ומדרגה נוספת בפני ציבור גדול של מבוטחים פוטנציאליים.
ועכשיו, שוב עומדת המפקחת לעשות את הצעד הלא נכון ולקבוע תקנה שתהפוך את שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים לשוק קבוצתי רק ללא הגנות הקבוצה.
על פי התקנות החדשות, כל שנתיים תהיה חברת הביטוח רשאית לשנות את התנאים ואת המחיר במגבלות כאילו או אחרות.
שוב מתערב האוצר בשיקולים הצרכניים הבסיסיים של המבוטח וקובע עבורו מה טוב לו ומה רע לו, האם הוא יאכל קוטג' או גבינה לבנה.
משרד האוצר טרם הפנים שבמדינה שלנו חיים אנשים עם בינה, ויכולת לקבל החלטה. אדם שרוצה לרכוש ביטוח פרטי ובכך להבטיח לעצמו פרמיה קבועה ואחידה לכל החיים, צריך שתהיה לו האפשרות לעשות זאת. ואדם שרוצה לרכוש לעצמו ביטוח קבוצתי דינמי עדכני גם כן צריך שתהיה לו האפשרות לעשות זאת.
לכפות על השוק מוצר אחד, שיטה אחת, התנהלות אחת, לא ראוי שתהיה קיימת במדינה דמוקרטית וחופשית כפי שישראל מתיימרת להיות.
טוב היה עושה האוצר אם היה משאיר את פוליסות הפרט כפי שהן. ומנגד מקל את הכללים שמאפשרים להקים ולבנות קולקטיב - קבוצת מבוטחים.
המוצר החדש המוצע על ידי האוצר יהיה נחות משמעותית ממוצר פרטי המקובל היום. בגלל המגבלות בעדכון הפרמיה, בגלל העדר כח הקבוצה ובגלל החובה לנהל את המוצר כמוצר פרט, הפרמיה תהיה גבוה מפרמיה מקבילה בביטוח קבוצתי. עדכון הפוליסה יהיה נחות בהשוואה לביטוח קבוצתי וניהול התביעות יהיה נחות בהשוואה לניהול תביעות בביטוח קבוצתי.
טוב יעשה כל לקוח אם יחפש את הדרך להצטרף לביטוח בריאות קבוצתי במקום עבודתו, טוב יעשו המעסיקים שטרם ערכו ביטוח בריאות פרטי לעובדיהם אם יעשו זאת וטוב יעשו סוכני הביטוח אם יפנימו שלשווק ביטוח קבוצתי לארגונים, גם קטנים, זה הדבר הנכון גם לסוכן וגם ללקוח. הניסיונות של פקידים כאלו או אחרים במשרד הבריאות להפחית בערכו של הביטוח הבריאות הפרטי, הן פעולות לא אחראיות שעלולות לעלות בחיי אדם. במדינה בה למעלה מחמישים אחוז מההוצאה הלאומית לבריאות משולמת על ידי האדם הפרטי ולא על ידי המדינה, אין פתרון אחר להבטיח את בריאות האזרח אלא ביטוח בריאות פרטי לצד חוק בריאות ממלכתי.
על משרד הבריאות לפעול ככל יכולתו על מנת להגדיל את תקציבי הסל, אולם, מאחר ולעולם לא יוכלו לספק את המוצר השלם, עליו לאפשר לציבור שמעוניין בכך לרכוש בכבוד רובד פרטי שלעיתים קרובות מציל חיים וזו לא מליצה.
לדוגמא, לפני כעשור, התרופה הפופולרית שהייתה חסרה בסל הבריאות הייתה הרצפטין, בהמשך הייתה "המלחמה" הגדולה על האווסטין והיום ה"כוכב" החסר היא הקיטרודה. כמו אז גם היום וכך יהיה גם מחר. מי שבידו ביטוח פרטי חי יותר ומי שלא חי פחות.
לעולם לא יוכנסו כל התרופות לסל הבריאות, לעולם לא יהיו זמינות כל הטכנולוגיות הרפואיות במדינת ישראל, לעולם לא יהיה הניסיון לטפל במצבים נדירים שווה לזה שקיים במדינות גדולות כמו ארה"ב ואפילו חלק ממדינות אירופה.
