תק (ראשל"צ) 1766-05-13 בת שבע סימן טוב נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
בית משפט: לתביעות קטנות בראשון לציון
פסק הדין ניתן ביום: 6/10/2013
על ידי כב' הרשמת הבכירה: רנה הירש
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את התביעה של המבוטחת ולחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה?
רקע: חברת הביטוח טענה כי להחרגה בפוליסה לפיה הפוליסה אינה מכסה כאבי גב, וכי הפוליסה מחריה מחלה או ליקויים הקיימים אצל המבוטח לפני רכישת הפוליסה. לטענת חברת הביטוח, לא מדובר באירוע תאונתי משום שאישורי המחלה שצירפה התובעת מעידים על מחלה וכאבי גב עם הקרנה ולא על תאונה. החברה הסבירה כי הזמינה תיקים רפואיים של המבוטחת אשר מהם עלה כי התובעת סבלה מכאבי גב עוד לפני האירוע נשוא התביעה, וכחודש לפני האירוע ביקרה אצל אורטופד אשר תיעד תלונות בנוגע לכאבי גב והגבלה בתנועות. מחלוקות נוספות היו בנוגע לסכומי התגמולים, אורך תקופת המחלה וחישוב הפיצוי השבועי.
בית המשפט קיבל את התביעה
מתוך פסק הדין:
"לאחר שהתרשמתי מטענות הצדדים, ראיותיהם ומכלול נסיבות העניין, יש לדעתי לקבל את התביעה ברובה, הכל כפי שיפורט להלן.
ניהול ההליך בבית המשפט לתביעות קטנות - לטעמי, אין מניעה במקרה פשוט יחסית לדון בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. חלק ממאפייניו המיוחדים של בית המשפט לתביעות קטנות כוללים גמישות בסדרי הדין והראיות כאשר מאפיינים אלו עיקרם לאפשר קיומו של הליך מהיר ויעיל. במקרה דנן לא מדובר בשאלה משפטית סבוכה ובעלת השפעות רחבות, ובמסגרת הדיון בערכאה זו מצאתי כי ניתן לדון בתביעה שבפניי, ואין צורך להעביר את הדיון לבית משפט השלום.
הוכחת אובדן כושר עבודה - אינני מקבלת את הטענה שמוטלת על התובעת החובה להוכיח אובדן כושר עבודה בחוות דעת רפואית כהגדרתה בפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, כאשר ההליך מתקיים בבית משפט זה.
כחלק מהגמישות בסדרי הדין והראיות, ובמקרה שבפניי (אבהיר כי אין בכך כדי לקבוע שבכל מקרה כך הדבר) ניתן לראות בתעודת מחלה, במיוחד כזו של רופא מקצועי ו/או רופא תעסוקתי, הקובע אובדן מוחלט של כושר עבודה, משום תחליף ראוי ומספיק לחוות דעת כאמור.
הנתבעת לא הציגה הוראה כלשהי בפוליסה הקובעת כיצד על מבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה במקום שהוא טוען לכך, ועל כן אין לטעמי מקום לחייב את התובעת להגיש חוות דעת פורמלית, לאחר שקרה מקרה הביטוח.
הנתבעת צירפה לתגובה שהגישה תדפיס מידע מאתר אינטרנט של קופת חולים, מסמך שבוודאי אינו מהווה חות דעת רפואית, וסברה כי די במסמך כזה כדי לתמוך בטיעוניה. במצב זה, נראה שגם הנתבעת סברה שבית משפט זה אינו מוגבל לדיני הראיות הקשיחים.
רשלנות תורמת – הנתבעת סבורה כי התאונה נשוא התביעה – אם היתה כזו – נובעת מרשלנותה של התובעת כאשר הזיזה את מכונת הכביסה, מקום שידעה כי יש לה היסטוריה של בעיות גב.
יפים לעניין זה דבריו של השופט סטולר אשר סקר את ההלכה הפסוקה בעניין זה בפסק דינו בתיק תא (ת”א) 36133/06 דורנט ישראל בע"מ נ' מגדל חברה לבטוח בע"מ [20.05.2008], כדלקמן:
"בית המשפט קבע כי תחולתה של תניית זהירות שכזו אינה משתרעת על התנהגות של המבוטח, שעניינה רשלנות רגילה, והמבטח יופטר מאחריותו לפי הפוליסה בשל התרשלות המבוטח רק כאשר המבוטח פעל ברשלנות רבתי, והיסוד הנפשי שנלווה להתנהגותו זו עלה כדי פזיזות או אי אכפתיות..."
בע"א 172/89 סלע חברה לבטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1)311, 320 [1993] נקבע כי:
"המבטח יופטר מחבותו רק כאשר המבוטח סטה סטייה ניכרת מרמת הזהירות ה נדרשת ממנו, תוך ידיעה שכתוצאה מכך ייגרמו נזק או אובדן ובלא שנעשה דבר כדיל מנוע תוצאות אלה
."
במקרה דנן לא מדובר ברשלנות חמורה או רבתי, ולא בסטייה ניכרת מרמת זהירות נדרשת, ועל כן אני דוחה את טענת הנתבעת כי היא פטורה מחבותה בשל העובדה שהתובעת לא נזהרה דייה ופעלה להזיז את מכונת הכביסה, חרף העובדה ששנה קודם לכן סבלה מכאבי גב.
נימוקי הדחייה - בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, על מבטחת לפרט במכתב הדחייה הראשון את נימוקיה על פיהם מצאה כי יש לדחות את התביעה לתגמולי ביטוח, ואין היא רשאית להסתמך אלא על הנימוקים שנכללו במכתב זה. ר' לעניין זה פסק הדין בת.א. (שלום תל אביב) 176924-09, אלקטרה בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [30.05.10] שם נקבע, לאחר הפניה להנחיות הנזכרות ולפסיקת בית המשפט העליון שקבע את תוקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח, כי:
"חלה חובה על המבטחת, להשיב בכתב, על פניית המבוטח ולפרט את כלל הנימוקים לדחיית תביעתו ע"מ שיוכל לכלכל צעדיו אל מול עמדת המבטחת.
כמו-כן מבטחת לא תוכל להסתמך על נימוקים אשר לא הועלו על ידה בהזדמנות הראשונה, אלא בנסיבות חריגות ומיוחדות."
....
לאור הנחיות המפקח על הביטוח, וכאמור בפסיקה שנזכרה לעיל, אין מקום לדון בטענה הנוספת שנכללה במכתב הדחייה השני, ושני הטיעונים של הנתבעת שיש לדון בהם, הם אלה:
א. אי הכושר הנטען של התובעת נובע מכאבי גב, וכאבים אלה אינם מכוסים על פי הפוליסה.
ב.מדובר בליקוי גופני ממנו סבלה התובעת עוד לפני מקרה הביטוח, היא התאונה הנטענת על ידה.
אין מקום לדון בטענה הנוספת לפיה לא אירע אירוע תאונתי, וטענה זו נדחית בשל כך שלא נטענה במכתב הדחייה הראשון.
החרגת כאבי גב - בנוגע להחרגה הגורפת בפוליסה לפיה כאבי גב לא יזכו את המבוטח בתגמולים – אני מוצאת כי מדובר בהחרגה בלתי סבירה, ולא הובאה בפני כל ראיה שניתן לתובעת או לבעלה הסבר ענייני בנוגע להחרגה זו בעת ההתקשרות בחוזה הביטוח.
בע"א 4819/92, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ. ישר מנשה, פ"ד מט (2) 749, בעמ' 773 נקבעה ההלכה לפיה:
"חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים שבהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכותו לשיפוי".
לפיכך, ספק בעיני אם הנתבעת יכולה להסתמך על החרגה גורפת זו, אך לאור האמור להלן, אין צורך להכריע בשאלה זו במקרה דנן."
אני מצטרפת לעמדתה של כב' השופטת אגי כפי שנקבעה בת.א. (שלום תל אביב) 224025/02, מקמל עליזה נ. הדר חברה לביטוח בע"מ [30.03.2004], בסעיף 12 לפסק הדין:
"אמור מעתה, כי התובעת סובלת גם מהגבלה בתנועות ע"ש המותני וגם מכאבי גב. נכותה של התובעת לא נקבעה בשל כאבי הגב אלא בשל ההגבלה בתנועות ע"ש המותני, כאמור בתקנה 37(7)(א). העובדה שהתובעת סובלת גם מכאבי גב, אין די בה כדי להחיל מיד את החריג שבסעיף 3(ז) לפוליסה. בעניינו, נכותה של התובעת, כפי שנקבעה במל"ל, נובעת מהגבלה בתנועות ולא כתוצאה מכאבי הגב. אלמלא מצאה הוועדה הגבלה בתנועות, לא היתה נקבעת לתובעת נכות...
כאבים הינם ממצא סובייקטיבי שלא ניתן למדידה ולאישוש, ועל כן, צמצמה הנתבעת את הסיכונים שהיא מוכנה ליטול על עצמה והחריגה כיסוי ביטוחי למקרה שבו הנכות נקבעת כתוצאה מכאבי גב. הגבלה בתנועות אינה ממצא סוביקטיבי אלא ממצא אובייקטיבי שניתן למדידה, ונכות שנקבעה בשל הגבלה בתנועות, על אף שהיא מלווה בתלונות סובייקטיביות על כאבי גב, אינה מוחרגת על פי הפוליסה."
[ההדגשה במקור – ר.ה.]
על כן אני קובעת כי התובעת זכאית לפיצוי בגין תקופת אי הכושר שנקבעה לה, ובהתאם להוראות הפוליסה הקובעות תקופת המתנה בת 25 יום. על פי תעודת המחלה ואישור הרופא התעסוקתי, מדובר בסה"כ ב157 ימי אי כושר ולאחר ניכוי תקופת ההמתנה, על הנתבעת לשלם לתובעת דמי ביטוח בגין 132 ימים."
